Jaskra jest jedną z najczęstszych przyczyn utraty wzroku na świecie. Choruje na nią prawie 70 mln ludzi, z czego 6 mln jest całkowicie niewidomych. Niestety liczba zachorowań stale powiększa się. Związane jest to z wydłużeniem życia, a także lepszym sprzętem diagnostycznym, który pozwala wykazać wcześniejsze uszkodzenie nerwu wzrokowego.

Jaskra stanowi grupę chorób, których wspólną cechą jest postępujący zanik nerwu wzrokowego. Czym jednak jest nerw wzrokowy i za co odpowiada?

Nerw wzrokowy bierze udział w widzeniu, czyli złożonym procesie elektrochemicznym zachodzącym pomiędzy siatkówką a mózgiem. Mówiąc najprościej, oko pochłania światło z otoczenia i gromadzi je w siatkówce, czyli komórkach światłoczułych (czopkach i pręcikach) siatkówki. Światło rozkłada zawarte w nich barwniki wzrokowe. Dzięki czemu, bodziec świetlny zostaje przekształcony w bodziec elektryczny. A ten, włóknami nerwowymi z siatkówki, drogą nerwu wzrokowego dociera do kory wzrokowej w mózgu. W mózgu, odpowiednie ośrodki rejestrują bodziec, ponownie go przetwarzają i interpretują uzyskane informacje. Co nie jest takie łatwe, ponieważ lewa połowa kory wzrokowej przetwarza bodźce z lewej części siatkówki obojga oczu, odpowiedzialnej za odbiór informacji z prawej strony pola widzenia, natomiast prawa połowa kory wzrokowej odwrotnie, odpowiada za prawą część siatkówek i lewą stronę pola widzenia. A mózg, dzięki odpowiednim procesom pozwala uzyskać obraz, który ostatecznie widzimy.

Oznacza to, że zanik nerwu wzrokowego i włókien nerwowych siatkówki prowadzi do powstawania niepełnego obrazu. A ubytki w otrzymanym obrazie nazywane są ubytkami w polu widzenia, czyli mroczkami jaskrowymi. Jeśli proces stale postępuje, to prowadzi do poszerzania się ubytków w polu widzenia i utraty widzenia.

W jaskrze najczęściej, jako pierwsze ulegają uszkodzeniu włókna położone w promieniu 30º od centrum dna oka, czyli plamki żółtej. Dlatego, że w środku plamki żółtej znajduje się dołeczek. Jest to miejsce z największym zagęszczeniem czopków. Każdy z czopków ma własne (nie jak w innych miejscach siatkówki) włókno nerwowe, które przekazuje obraz do mózgu. Tak duża liczba włókien nerwowych w jednym miejscu powoduje, że stopniowa ich utrata przez wiele lat może być niezauważana. Na dodatek, przy patrzeniu obojgiem oczu pola widzenia nakładają się na siebie i tym samym uzupełniają swoje ubytki. Dopiero w końcowym stadium choroby pole widzenia zawęża się do takiego stopnia, że chory ma wrażenie patrzenia „przez dziurkę od klucza”. Mówi się wtedy o widzeniu lunetowym. Gdy, zanika także i ono, to oko staje się praktycznie ślepe. Postrzega wówczas, jedynie ruch i światło padające od strony skroniowej. Jeśli choroba trwa dłużej lub niewłaściwie jest leczona, to z czasem może prowadzić do ślepoty, czyli braku poczucia światła.

Uszkodzenie nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki spowodowane jest zbyt wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. „Zbyt wysokie ciśnienie” wynika z niejednakowej wrażliwości oczu na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Okazuje się, że chociaż podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest ważnym czynnikiem rozwoju jaskry, to prawidłowe ciśnienie nie zapobiega chorobie i odwrotnie. Wysokie ciśnienie, nawet powyżej 30mmHg może nie uszkadzać nerwu wzrokowego i nie prowadzić do jaskry.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest konieczne do uzyskania właściwego napięcia w oku. Powstaje w wyniku nieprzerwanego wytwarzania i odpływu cieczy wodnistej z oka, która przenosi tlen i składniki odżywcze do tkanek oka. Gdy, ciecz wodnista jest produkowana z taką samą prędkością z jaką odpływa, to osiąga statystycznie prawidłową wartość, która wynosi od 10 do 21 mm Hg. Gdy, równowaga pomiędzy wytwarzaniem a odpływem cieczy wodnistej jest zaburzona, to wysokość ciśnienia zmienia się.

W przypadku jaskry, ciśnienie wewnątrzgałkowe podnosi się z powodu utrudnionego odpływu cieczy wodnistej na poziomie kąta przesączania, który znajduje się pomiędzy rogówką a tęczówką. To tu właśnie mieści się beleczkowanie – rodzaj „sitka” z mikroskopijnymi porami, przez które ciecz wodnista powinna odpływa do układu żylnego. Gdy, beleczkowanie jest zablokowane lub nie ma do niego dostępu z powodu zamknięcia kąta lub obecności np. zrostów, ciśnienie wzrasta i prowadzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Podstawę rozpoznania jaskry stanowi obraz tarczy nerwu wzrokowego, wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego i ubytki w polu widzenia. Dlatego, ważne jest regularne wykonywanie badań okulistycznych, tj.:

1. Ocena ostrości wzroku do dali i bliży z najlepszą korekcją:

Krótkowzroczność średniego i wysokiego stopnia (powyżej -3.0D) stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju jaskry i częściej wiąże się z występowaniem zespołu rozproszonego barwnika. Natomiast w oczach nadwzrocznych częściej występują małe tarcze nerwu wzrokowego i częściej spotyka się zamknięty lub zamykający się kąt przesączania.

2. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria):

Przyjmuje się, że teoretycznie średnia wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) wynosi 15-16 ± 3 mmHg, a wartość 21 mmHg stanowi górną granicę normy. Wynika z tego, że IOP powyżej wartości 21 mmHg jest podejrzane. Praktyka jednak pokazuje, że uszkodzenie jaskrowe nerwu wzrokowego może pojawić się przy prawidłowym IOP, jak w przypadku jaskry normalnego ciśnienia, JNC lub nie rozwinąć się powyżej 22-30 mmHg, jak w nadciśnieniu ocznym, NO. Warto jednak pamiętać, że IOP powyżej 26 mmHg zwiększa ryzyko rozwoju jaskry 12-krotnie, w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem.

Najwyższe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego obserwuje się u większości osób (nawet 80%) w godzinach porannych. Dlatego w przypadku rozpoznanej jaskry, tak ważne jest wczesne rozpoczęcie wpuszczania kropli przeciwjaskrowych, aby ich efekt działania przypadł na okres najwyższego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Standardową techniką pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego jest tonometria aplanacyjna Goldmanna. Tonometr Goldmanna jest uznawany na świecie za „złoty standard” dokładności badania ciśnienia wewnątrzgałkowego u chorych na jaskrę. Wynik badania tą metodą musi być jednak weryfikowany badaniem centralnej grubości rogówki, czyli pachymetrią.

3. Ocena grubości rogówki (pachymetria):

Grubość centralnej rogówki jest przypuszczalnie powiązana ze strukturą i właściwościami biomechanicznymi blaszki sitowej oraz grubością włókien nerwowych siatkówki i średnio wynosi 542 nm (537-554 nm). Pachymetria służy do weryfikacji pomiaru ciśnienia metodą Goldmanna, ponieważ cienka rogówka powoduje zaniżenie wyniku pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego i może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem powstania i progresji jaskry, natomiast rogówka znacznie grubsza od przeciętnej powoduje zawyżenie wyniku pomiaru.

4. Ocena kąta przesączania (gonioskopia):

Gonioskopia jest badaniem niezbędnym u pacjentów z podejrzeniem jaskry i rozpoznaną już chorobą. Pozwala na obejrzenie drogi odpływu cieczy wodnistej i pozwala na stwierdzenie, czy kąt przesączania (kąt tęczówkowo-rogówkowy) jest otwarty, czy zamknięty. Pozwala także określić jego szerokość, ocenić przyczep i krzywizny tęczówki oraz pigmentację beleczkowania.

Wyróżniamy trzy rodzaje gonioskopii: bezpośrednią, pośrednią i dynamiczną.

Najczęściej w diagnostyce jaskry stosowana jest gonioskopia pośrednia. Badanie jest wykonywane w pozycji siedzącej, przy użyciu soczewek diagnostycznych, tzn. trójlustra Goldmanna lub czwórlustra Zeissa.
W celu zróżnicowania przyczyny zamknięcia kąta przesączania wykonuje się gonioskopię dynamiczną. Pozwala ona na odróżnienie „apozycyjnego” od „zrostowego” przylegania tęczówkowo-rogówkowego. W „apozycyjnym” zamknięciu kąta przesączania dochodzi do ponownego jego otwarcia pod wpływem niewielkiego ucisku rogówki, natomiast w przypadku obecności zrostów w kącie przesączania, kąt pozostanie zamknięty.

5. Ocena tarczy nerwu wzrokowego w lampie szczelinowej:

Badanie dna oka pozwala stwierdzić uszkodzenie nerwu wzrokowego. Włókna nerwowe siatkówki zbiegają się na tarczy i tworzą na jej obwodzie pierścień nerwowo-siatkówkowy.

W centrum tarczy znajduje się zagłębienie, czyli obszar pozbawiony włókien nerwowych siatkówki. W jaskrze dochodzi do zanikania włókien nerwowych siatkówki, zmniejszenia grubości pierścienia nerwowo-siatkówkowego i poszerzania zagłębienia. Tworzy się „zagłębienie jaskrowe”- szerokie i głębokie.

Tarcze nerwu wzrokowego mogą różnić się wielkością. Mogą być bardzo duże, albo bardzo małe. W przypadku tarcz dużych, powstaje fałszywe podejrzenie neuropatii jaskrowej. Małe tarcze z kolei sprawiają trudności diagnostyczne.

6. Badanie pola widzenia (perymetria):

Badanie pola widzenia należy do podstawowych badań wykonywanych w diagnostyce jaskry. Uważa się, że powinno być wykonane 6-krotnie w ciągu pierwszych 2 lat od rozpoznania choroby, w celu określenia stopnia zaawansowania i tempa postępu choroby. Później już 1-2 razy w roku, w celu oceny postępów leczenia.

Badanie pola widzenia może być wykonywane różnymi typami perymetrów. Ważne, aby kolejne badania były wykonywane tym samym aparatem i w tych samych warunkach. Ponieważ, takie wyniki mogą być porównywane do siebie i pozwalają na monitorowanie postępu choroby.

7. Badania obrazowe oceniające stan nerwu wzrokowego i włókien nerwowych siatkówki:

Badania obrazowe wykonane zaawansowaną technologicznie aparaturą, jak HRT, GDx i OCT pozwalają ocenić stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego w momencie rozpoznania i dobrać intensywność terapii przeciwjaskrowej. Później wykonywane 1-2 krotnie w ciągu każdego roku leczenia, oczywiście tym samym aparatem i w tych samych warunkach, umożliwiają ocenić skuteczność zatosowanej terapii.

Warto pamiętać, że żadna z powyższych technologii nie stawia rozpoznania klinicznego, a jedynie statystyczny wynik: „w granicach normy”, „na pograniczu normy” lub „poza normą”. Wynik opiera się na porównaniu badanych parametrów do bazy normatywnej zdrowych oczu. Każdy z aparatów ma swoje zalety i ograniczenia.

Monitorowanie progresji zmian jaskrowych według Polskiego Towarzystwa Okulistycznego należy wykonywać tą samą metodą obrazowania. W przypadku wysokiego ryzyka progresji zmian jaskrowych, kolejne badanie należy wykonać po 3 miesiącach od badania wyjściowego, a następnie do 4 kolejnych badań w 2 pierwszych latach. Interpretacja wyników wykonanych badań zawsze musi być zweryfikowana badaniem klinicznym.

7a. Konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa (HRT)

Badanie stanowi połączenie techniki skaningu laserowego (o długości fali 670 nm) z techniką konfokalną (mierząc 256 punktów x 256 linii w 32 msek). Umożliwia wykonanie ilościowych pomiarów struktur tarczy nerwu wzrokowego, ze szczególnym uwzględnieniem pierścienia nerwowo-siatkówkowego i zagłębienia cup/disc. HRT porównuje uzyskane wyniki z normatywną bazą danych i analizuje je pod kątem prawdopodobieństwa uszkodzenia. Warto zauważyć, że w przypadku dużych tarcz nerwu wzrokowego algorytmy klasyfikacyjne HRT mają tendencję do nadmiernej oceny wyniku jako »poza normą«, co u pacjentów zdrowych nie świadczy o jej uszkodzeniu.

Zaniki włókien nerwowych siatkówki występują u mniej niż 3% zdrowej populacji i są pierwszym objawem uszkodzenia anatomicznego tkanki nerwowej w przebiegu jaskry. Pomiarów ilościowych warstwy włókien nerwowych siatkówki dokonuje się za pomocą aparatów GDx lub OCT. Pozwalają one na wczesne wykrycie ubytków jaskrowych.

7b. Skaningowa polarymetria laserowa (GDx)

GDX wykorzystuje światło lasera GaAlAs o dł. 780 nm i mierzy zależną od grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki , wielkość opóźnienia przechodzenia rozszczepionego światła polaryzacyjnego. Badanie jest nieinwazyjne, nie wymaga rozszerzenia źrenicy, ale wymaga przezierności ośrodków optycznych. Oprogramowanie aparatu pozwala na nakładanie na siebie kolejnych badań i statystyczną analizę prawdopodobieństwa progresji badanych parametrów. Prawdopodobieństwo uszkodzenia jaskrowego wyznacza współczynnik NFI. Dla wartości 0-35 wynik jest prawidłowy, natomiast powyżej 35 wynik jest już nieprawidłowy (w tym podejrzany dla wartości 35-44) i może świadczyć o uszkodzeniu nerwu wzrokowego i włókien nerwowych siatkówki.

7c. Optyczna koherentna tomografia (OCT)

Badanie oparte jest na metodzie skaningu optycznego wysokiej rozdzielczości 3-10 µm i umożliwia wykonanie pomiarów trzech parametrów, tzn. tarczy nerwu wzrokowego, grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki oraz kompleksu komórek zwojowych (GCC). Wynik odnosi się do wartości normatywnych. Badanie uważane jest za najbardziej godną polecenia metodę obrazowania nerwu wzrokowego.

Warto pamiętać, że jednorazowe wykonanie badania obrazowego nie stanowi samo w sobie podstawy do rozpoznania lub wykluczenia jaskry. Rozpoznanie może postawić wyłącznie okulista na podstawie zebranego wywiadu lekarskiego, pełnego badania okulistycznego w lampie szczelinowej i wyników badań dodatkowych. Jeśli ocena wszystkich badań nie daje pewności istnienia choroby, należy wykonywać badania kontrolne co 6 miesięcy. Stabilność parametrów ocenianych w badaniach obrazowych nie potwierdza choroby, ale ich progresja wskazuje na obecność jaskry i wymaga podjęcia leczenia.

8. Ocena kompleksu komórek zwojowych

Subtelne zaniki w kompleksie komórek zwojowych pozwalają na wczesne postawienie diagnozy, czyli jeszcze przed pojawieniem się zmian jaskrowych w innych badaniach dodatkowych.

Komórki zwojowe uczestniczą w procesie widzenia, przewodzą impulsy poprzez włókna nerwowe siatkówki do kory wzrokowej w mózgu. Znajdują się w siatkówce, przede wszystkim w plamce. Ułożone są w kilku warstwach. Wyróżniamy dwa główne ich typy: małe P i olbrzymie M. Komórki zwojowe małe stanowią 80% wszystkich komórek zwojowych i są odpowiedzialne za widzenie kolorów, kształtów, widzenie centralne i stereoskopowe. Komórki zwojowe typu M stanowią 5-10% wszystkich komórek zwojowych i odpowiadają za rozpoznawanie ruchu i kontrastu. I to właśnie one, jako pierwsze zanikają w jaskrze.

Jaskrę dzielimy na jaskrę z otwartym i jaskrę z zamkniętym kątem przesączania. W każdym podtypie wyróżniamy kolejne rodzaje.