JASKRA PODCZAS CIĄŻY

Artykuł do Smaki i Style życia – 3/2018

Ciąża stanowi bardzo ważny okres w życiu każdej kobiety. Podczas dziewięciu miesięcy trwania ciąży, kobiece ciało przechodzi całe mnóstwo zmian. Zmienia się stężenie estrogenów i progesteronu. Zwiększa się ilość krwi w łożysku naczyniowym i gromadzi się woda w ustroju.  Przemiany te wpływają na gałkę oczną i jej struktury m.in. rogówkę, twardówkę i soczewkę. Na początku ciąży może pojawić się przejściowy astygmatyzm (nieostry, rozmyty obraz). Między 31. a 41. tygodniem ciąży mogą pojawić się lub nasilić objawy krótkowzroczności (niewyraźne widzenie obiektów w oddali). Pacjentki niejednokrotnie w tym okresie skarżą się na suchość oczu, nietolerancję soczewek kontaktowych oraz ślepotę zmierzchową (zaburzenie widzenia po zmierzchu lub w słabo oświetlonym pomieszczeniu). Zmiany w narządzie wzroku zwykle są odwracalne. Wymagają jednak regularnych kontroli okulistycznych. Tylko wizyty u specjalisty pozwolą na stwierdzenie, czy występujące objawy ze strony narządu wzroku wynikają z przebiegu ciąży i nie wymagają leczenia, czy też mają swoje źródło we wcześniej nierozpoznanych chorobach, m.in. w jaskrze.

U kobiet ciężarnych chorujących na jaskrę, można wyróżnić trzy rodzaje choroby. Jaskrę dziecięcą, która rozwija się w dzieciństwie z powodu zaburzeń rozwojowych kąta przesączania. Jaskrę wtórną powstającą w przebiegu schorzeń okulistycznych lub ogólnych (m.in. zapalenie błony naczyniowej, zapalenie reumatoidalne, cukrzyca i inne). A także jaskrę pierwotną otwartego kąta, która najczęściej występuje powyżej 40. roku życia i może wynikać z późnego macierzyństwa.

Leczenie pacjentek ciężarnych z jaskrą stanowi zatem szczególne wyzwanie dla okulistów. Wymaga postawienia właściwego rozpoznania, włączenia skutecznego leczenia i rozważenia wystąpienia potencjalnych korzyści i ryzyka ze stosowania kropli przeciwjaskrowych. Leki z jednej strony zabezpieczają ciężarną przed progresją zmian jaskrowych i utratą widzenia, z drugiej strony mogą potencjalnie wywoływać zaburzenia rozwojowe u płodu. Dlatego planując ciążę, pacjentki chorujące na  jaskrę powinny wspólnie z okulistą podjąć decyzję o sposobie leczenia. Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest odpowiednio wczesne odstawienie leków przeciwjaskrowych, aby nie wywierały one potencjalnie niekorzystnego działania na rozwijający się płód.  Wypłukanie kropli z organizmu może trwać nawet do 4. tygodni w zależności od rodzaju stosowanego preparatu i powinno nastąpić przed organogenezą (tworzeniem się narządów wewnętrznych u płodu), która przebiega między 4. a 8. tygodniem po zapłodnieniu.

Proces odstawiania leków przeciwjaskrowych jest łatwy do przeprowadzenia u pacjentek z mało zaawansowanymi zmianami jaskrowymi i u pacjentek stosujących niewielką ilość preparatów. Jeśli po odstawieniu  leków ciśnienie wewnątrzgałkowe jest za wysokie i grozi progresją choroby, wówczas należy rozważyć wykonanie zabiegu laserowego lub operacyjnego. Zabiegi powinny być wykonane na tyle wcześnie, aby leki podawane w terapii okołozabiegowej także nie wywierały teratogennego wpływu na płód. Zabieg laserowy (selektywnej trabekuloplastyki laserowej – SLT) wydaje się być całkowicie bezpieczny, ale nie daje zbyt dużego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i zwykle jest nieskuteczny w zaburzeniach rozwojowych kąta przesączania, jakie występują u pacjentek z jaskrą wrodzoną.
W takim przypadku wykonuje się operację przeciwjaskrową, polegającą na utworzeniu nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej oka.

Jeśli odstawienie leków przeciwjaskrowych jest niemożliwe, wtedy próbuje się maksymalnie zmniejszyć ilość podawanych preparatów. Stosuje się te leki, które z jednej strony w największym stopniu obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe u matki, z drugiej strony w najmniejszym stopniu wpływają niekorzystnie na płód. Wybierając leki warto pamiętać, że wykazują one w ciąży odmienną farmakokinetykę i ich stężenie w oczach jest większe w porównaniu z grupą kontrolną. Wynika to ze zwiększonego wchłaniania leków przez błonę śluzową ciężarnych i większej ich biodostępności, a także zwiększonej liczby i wrażliwości receptorów biorących udział w mechanizmie działania leków. Na domiar złego wszystkie leki przeciwjaskrowe przechodzą do krwioobiegu i do mleka matki, a tym samym ulegają recyrkulacji, która w ciąży jest wyjątkowa. Lek stosowany miejscowo do oka matki, przenika przez łożysko i dociera do płodu, następnie płód wydala lek do płynu owodniowego i wielokrotnie połyka go z płynem, aż do całkowitego zniknięcia leku.

W 1979 roku Amerykańska Agencja Kontroli Żywności Leków (FDA) stworzyła klasyfikację leków opartą na potencjalnym teratogennym wpływie na płód.  Wytyczne zostały oparte na badaniach prowadzonych na zwierzętach, mechanizmie działania leku w postaci doustnej oraz zostały uzależnione od etapu ciąży i okresu laktacji. Leki podzielono na pięć grup A,B,C,D i X, gdzie leki klasy A nie wykazują ryzyka wystąpienia działań niepożądanych u płodu, a leki klasy X są przeciwskazane w ciąży.

Leki przeciwjaskrowe należą do klasy B i C. Większość z nich, takich jak: beta-blokery, miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej i analogi prostaglandyn należą do klasy C,w której nie można wykluczyć ich niekorzystnego, teratogennego wpływu na płód. Należy jednak podkreślić, że te same leki, które stosowane są miejscowo do oka, w formie doustnej mogą być podawane ciężarnym w schorzeniach narządów wewnętrznych, w położnictwie i innych dziedzinach medycyny. I tak, beta-blokery są stosowane w stanie przedrzucawkowym i rzucawce ciężarnych, a inhibitory anhydrazy węglanowej są używane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Z kolei analogi prostaglandyn są wykorzystywane w położnictwie.

W okulistyce jedynie alfa2-agoniści należą do klasy B według klasyfikacji FDA, w której nie wykazano dowodów na istnienie ryzyka dla rozwijającego się płodu. Na szczęście, z obserwacji wielu okulistów i pediatrów z Europy oraz Stanów Zjednoczonych wynika, że leki przeciwjaskrowe nie wywołują częstych powikłań u płodu. Co jest wielce pocieszające dla pacjentek ciężarnych i ich lekarzy.

Jaskra zazwyczaj przebiega z podwyższonymi wartościami ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wynika to z zaburzonej równowagi między produkcją cieczy wodnistej a jej odpływem z komory przedniej gałki ocznej. W ciąży natomiast,
u większości pacjentek ciśnienie wewnątrzgałkowe ulega fizjologicznemu zmniejszeniu. W efekcie licznych hemodynamicznych, hormonalnych oraz metabolicznych zmian obserwuje się obniżenie ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych, zwiększenie odpływu cieczy wodnistej drogą niekonwencjonalną przy zachowanej takiej samej produkcji cieczy wodnistej. Czynniki te sprzyjają stopniowemu obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego od 12. tygodnia ciąży do pierwszych tygodni po porodzie. Największe obniżenie występuje pod koniec ciąży i stanowi naturalny rodzaj zabezpieczenia przed nadchodzącym porodem, zwłaszcza drugą fazą porodu, w trakcie której występują skurcze parte. Na początku skurczu ciśnienie wewnątrzgałkowe może podnosić się nawet o 12mmHg i obniża się po jego zakończeniu. Tak duże wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego stanowią istotne zagrożenie dla pacjentek z bardzo zaawansowanymi zmianami jaskrowymi i dużą utratą komórek zwojowych siatkówki, ponieważ poród może prowadzić do ich dalszego uszkadzania. Dlatego w tym właśnie przypadku, ciążę rozwiązuje się cięciem cesarskim i chroni ciężarną przed progresją jaskry.

Kilka lat temu podjęto próbę ujednolicenia wskazań do rozwiązania porodu cięciem cesarskim. W wyniku rozmów okulistów z położnikami powstał „konsensus okulistyczno-położniczy w sprawie wskazań do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku”. Wynika z niego, że wskazaniem do cięcia cesarskiego jest zaawansowana jaskra z dużymi zmianami w polu widzenia, a przeciwskazaniem jest jaskra bez zmian lub z małymi zmianami w polu widzenia. Decyzja o sposobie rozwiązania ciąży powinna być zatem podejmowana w sposób bardzo świadomy i uwzględniać przesłanki medyczne do przeprowadzenia operacji oraz brać pod uwagę możliwe korzyści i ryzyko takiego postepowania. Często zapomina się, że ryzyko zgonu kobiet w trakcie chirurgicznego rozwiązania ciąży w porównaniu z grupą pacjentek rodzących siłami natury jest dwukrotnie wyższe.

Pacjentki ciężarne z rozpoznaną jaskrą powinny zadbać o stan swojego zdrowia  i regularnie zgłaszać się do okulisty. W trakcie kontroli okulistycznych muszą być wykonywane pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie tarczy nerwu wzrokowego i badanie pola widzenia. Tylko dokładna ocena progresji badanych parametrów, pozwoli okuliście na podjęcie właściwej decyzji o sposobie leczenia i uchronieni pacjentkę przed utratą widzenia.